腹式横切口筋膜内全子宫切除术60例临床体会
【摘要】目的探讨腹式横切口筋膜内全子宫切除的手术效果及临床价值。方法回顾性分析于笔者所在医院2009年6月~2010年9月间所行的腹式横切口筋膜内全子宫切除术60例。结果所有病例全部手术顺利，无手术并发症，术中出血少，手术时间短。结论腹式横切口筋膜内全子宫切除是一种安全、微创的手术方式。
【关键词】腹式横切口；筋膜内；全子宫切除
随着当前生活水平的日益提高，广大妇女们对妇科疾病的认识亦逐渐增高，随之而来的是，需行子宫切除的患者亦日渐增多。为此，行子宫切除的术式已是妇科工作者比较关注的一个话题。在此，笔者对本院进行的腹式横切口筋膜内全子宫切除术的术式进行分析探讨。
1资料与方法
11一般资料笔者所在医院2009年6月~2010年9月间所行的腹式横切口筋膜内全子宫切除术60例，年龄35~60岁，平均456岁，体重44~75 kg，平均523 kg，均已婚育，已绝经者28例。手术指征[1]包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重功血，术前排除恶性病变，子宫体积均小于4个月孕妊娠大小，术前控制内外科合并症。
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12手术方法
121麻醉方法全部采用腰麻联合硬膜外麻醉。
122术前准备及术后处理对所有病例常规进行妇科检查，阴道分泌物检查，B超检查及宫颈细胞学检查，子宫内膜诊刮，以排除子宫恶性瘤变。术前常规阴道准备3 d，术前行肠道准备及术前保留尿管，术后常规应用抗生素5 d。
123手术步骤取下腹部耻骨上约3 cm处，以腹中线为中心，视子宫大小作一横切口，其长短为8~12 cm不等。开腹后，采取适当径线将子宫提出切口外，排垫肠管，暴露视野，提起子宫，依次钳夹、切断子宫圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管(不保留附件者钳夹切断骨盆漏斗韧带)，剪开阔韧带前叶腹膜及膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，剪开阔韧带后叶腹膜及分离宫旁疏松组织，至子宫峡部水平，于子宫峡部水平钳夹切断子宫动静脉上行支，缝扎，于子宫血管结扎处稍上方环形切开宫颈筋膜深达肌层表面，一般深3 mm左右，一面上提子宫，一面锐性及钝性剥离宫颈筋膜与宫颈间隙达宫颈阴道部，切除子宫，用艾力氏钳钳夹阴道部断端和宫颈断端组织，用1号可吸收线连续锁边缝合阴道断端后，再连续缝合宫颈断端组织，重建一实体小宫颈。
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124观察指标包括术中平均出血量、平均手术时间、住院时间、术后发病率及并发症。
2结果
21所有病例手术过程全部顺利。手术时间最长100 min，最短50 min，平均(65±15) min。术中出血量最多300 ml，最少50 ml，平均(120±50) ml,无一例发生膀胱、输尿管及其他邻近脏器的损伤。
22术后发病率及住院时间术后发热仅2例，无阴道出血及切口愈合不良发生，平均住院日为(60±10) d。
23术后随访常规1月、2月及半年各随访1次，术后1月随访率100%，术后半年回访率60%。无一例残端息肉发生，性生活满意度为70%。
3讨论
随着广大妇女们对疾病认识的逐渐提高，子宫及附件良性病变且需要切除子宫的几率亦逐年增高，然妇女们对术式的安全性及术后生活质量等要求亦高。为此，腹式横切口筋膜内全子宫切除术的术式亦逐渐被提出并接受。
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筋膜内全子宫切除，有别于传统的子宫全切除及子宫次全切除术。传统的全子宫切除术，切除了盆腔骶主韧带，损伤了盆底正常结构，且影响了阴道长度，创伤大，手术步骤多；而子宫次全切除术保留了宫颈残端，未切除宫颈外口鳞柱状上皮交界区，而存在发生残端宫颈癌之后顾之患。然筋膜内全子宫切除术则避免了以上弊端。
行筋膜内全子宫切除术之术式，其好处首先表现在血管处理上，其切断了子宫动静脉上行支，宫颈筋膜从宫颈组织表面剥脱，不损伤子宫动静脉下行支，减少了术中出血及损伤范围，保持了盆底的良好血液循环，使术后残端愈合良好[2]。其次，宫颈筋膜内手术因不损伤筋膜外血管、神经、骶主韧带及周围组织器官，且重建一实体宫颈，使盆底的支持结构最大限度的得到了保持，防止残端阴道及脏器脱垂，有利于保持直肠膀胱的功能，减少了术中术后的并发症。再次，因术中未切除子宫骶主韧带，且保留部分宫颈组织，则保持了盆底及阴道穹隆的生理解剖完整性，使术后残端肉芽肿发生率极低，且因阴道长度几乎不变，则对患者术后的性生活质量几乎无影响。同时，此术式切除了子宫颈移行带，消除了发生残端宫颈癌的危险[3,4]。
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同时，此术式中笔者采取了腹部横切口，使切口局部张力低，术后疼痛轻，致患者下床活动早，胃肠功能恢复快，且切口处应用了4/0为吸收缝合线，行皮内缝合，不用拆线，从而缩短了住院时间。而且切口瘢痕愈合后呈一条线，美观不易显出，此亦满足了患者的心理需求。
总之，腹式横切口筋膜内全子宫切除术吸取了全子宫切除术的优点，且有相当于子宫次全切除术的损伤，而达到了治愈疾病的目的。故在当前提倡微创手术的今天，选择此安全性高，创伤小、恢复快的术式是很有实用意义的，尤其于基层医院，很值得推广应用。
参考文献
[1]尚涛，李辉.新式剖宫产328例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：291
[2]黄艳芳，许小平，郝桂莲，等.腹部横切口改良式筋膜内子宫全切术98例分析.中华新医学，2004，5(6):515-516
[3]邓金兰.改良筋膜内子宫切除术40例临床分析.实用妇产科杂志，2003，19(4):249
[4]李丽.93例广泛性子宫切除术患者术后膀胱功能恢复分析.中国医学创新，2010，7(24):54-55
【收稿日期】2011-08-22, 百拇医药(王永玲)
【关键词】腹式横切口；筋膜内；全子宫切除
随着当前生活水平的日益提高，广大妇女们对妇科疾病的认识亦逐渐增高，随之而来的是，需行子宫切除的患者亦日渐增多。为此，行子宫切除的术式已是妇科工作者比较关注的一个话题。在此，笔者对本院进行的腹式横切口筋膜内全子宫切除术的术式进行分析探讨。
1资料与方法
11一般资料笔者所在医院2009年6月~2010年9月间所行的腹式横切口筋膜内全子宫切除术60例，年龄35~60岁，平均456岁，体重44~75 kg，平均523 kg，均已婚育，已绝经者28例。手术指征[1]包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重功血，术前排除恶性病变，子宫体积均小于4个月孕妊娠大小，术前控制内外科合并症。
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12手术方法
121麻醉方法全部采用腰麻联合硬膜外麻醉。
122术前准备及术后处理对所有病例常规进行妇科检查，阴道分泌物检查，B超检查及宫颈细胞学检查，子宫内膜诊刮，以排除子宫恶性瘤变。术前常规阴道准备3 d，术前行肠道准备及术前保留尿管，术后常规应用抗生素5 d。
123手术步骤取下腹部耻骨上约3 cm处，以腹中线为中心，视子宫大小作一横切口，其长短为8~12 cm不等。开腹后，采取适当径线将子宫提出切口外，排垫肠管，暴露视野，提起子宫，依次钳夹、切断子宫圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管(不保留附件者钳夹切断骨盆漏斗韧带)，剪开阔韧带前叶腹膜及膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，剪开阔韧带后叶腹膜及分离宫旁疏松组织，至子宫峡部水平，于子宫峡部水平钳夹切断子宫动静脉上行支，缝扎，于子宫血管结扎处稍上方环形切开宫颈筋膜深达肌层表面，一般深3 mm左右，一面上提子宫，一面锐性及钝性剥离宫颈筋膜与宫颈间隙达宫颈阴道部，切除子宫，用艾力氏钳钳夹阴道部断端和宫颈断端组织，用1号可吸收线连续锁边缝合阴道断端后，再连续缝合宫颈断端组织，重建一实体小宫颈。
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124观察指标包括术中平均出血量、平均手术时间、住院时间、术后发病率及并发症。
2结果
21所有病例手术过程全部顺利。手术时间最长100 min，最短50 min，平均(65±15) min。术中出血量最多300 ml，最少50 ml，平均(120±50) ml,无一例发生膀胱、输尿管及其他邻近脏器的损伤。
22术后发病率及住院时间术后发热仅2例，无阴道出血及切口愈合不良发生，平均住院日为(60±10) d。
23术后随访常规1月、2月及半年各随访1次，术后1月随访率100%，术后半年回访率60%。无一例残端息肉发生，性生活满意度为70%。
3讨论
随着广大妇女们对疾病认识的逐渐提高，子宫及附件良性病变且需要切除子宫的几率亦逐年增高，然妇女们对术式的安全性及术后生活质量等要求亦高。为此，腹式横切口筋膜内全子宫切除术的术式亦逐渐被提出并接受。
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筋膜内全子宫切除，有别于传统的子宫全切除及子宫次全切除术。传统的全子宫切除术，切除了盆腔骶主韧带，损伤了盆底正常结构，且影响了阴道长度，创伤大，手术步骤多；而子宫次全切除术保留了宫颈残端，未切除宫颈外口鳞柱状上皮交界区，而存在发生残端宫颈癌之后顾之患。然筋膜内全子宫切除术则避免了以上弊端。
行筋膜内全子宫切除术之术式，其好处首先表现在血管处理上，其切断了子宫动静脉上行支，宫颈筋膜从宫颈组织表面剥脱，不损伤子宫动静脉下行支，减少了术中出血及损伤范围，保持了盆底的良好血液循环，使术后残端愈合良好[2]。其次，宫颈筋膜内手术因不损伤筋膜外血管、神经、骶主韧带及周围组织器官，且重建一实体宫颈，使盆底的支持结构最大限度的得到了保持，防止残端阴道及脏器脱垂，有利于保持直肠膀胱的功能，减少了术中术后的并发症。再次，因术中未切除子宫骶主韧带，且保留部分宫颈组织，则保持了盆底及阴道穹隆的生理解剖完整性，使术后残端肉芽肿发生率极低，且因阴道长度几乎不变，则对患者术后的性生活质量几乎无影响。同时，此术式切除了子宫颈移行带，消除了发生残端宫颈癌的危险[3,4]。
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同时，此术式中笔者采取了腹部横切口，使切口局部张力低，术后疼痛轻，致患者下床活动早，胃肠功能恢复快，且切口处应用了4/0为吸收缝合线，行皮内缝合，不用拆线，从而缩短了住院时间。而且切口瘢痕愈合后呈一条线，美观不易显出，此亦满足了患者的心理需求。
总之，腹式横切口筋膜内全子宫切除术吸取了全子宫切除术的优点，且有相当于子宫次全切除术的损伤，而达到了治愈疾病的目的。故在当前提倡微创手术的今天，选择此安全性高，创伤小、恢复快的术式是很有实用意义的，尤其于基层医院，很值得推广应用。
参考文献
[1]尚涛，李辉.新式剖宫产328例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：291
[2]黄艳芳，许小平，郝桂莲，等.腹部横切口改良式筋膜内子宫全切术98例分析.中华新医学，2004，5(6):515-516
[3]邓金兰.改良筋膜内子宫切除术40例临床分析.实用妇产科杂志，2003，19(4):249
[4]李丽.93例广泛性子宫切除术患者术后膀胱功能恢复分析.中国医学创新，2010，7(24):54-55
【收稿日期】2011-08-22, 百拇医药(王永玲)